ACS - akutni koronarni sindrom

IV Samorodskaya,

Profesor, doktor medicinskih znanosti

akutni koronarni
sindrom

Multidisciplinarna ekipa odloči

Uporaba sodobnih metod zdravljenja za akutni koronarni sindrom (ACS)
- izraz, ki označuje vsako skupino kliničnih znakov ali simptomov
izkoristil domnevni akutni miokardni infarkt (MI) ali nestabilno
angina, daje upanje za znatno zmanjšanje v bolnišnici
smrtnost in izboljša prognozo v dolgoročnem obdobju.

Pred nekaj leti, raziskovalne in mednarodne trende so
povzema All-ruski znanstveni Society of Cardiology v ruskih priporočila o diagnozi
in zdravljenje bolnikov z miokardnim infarktom z elevacijo ST-segmenta (2007), brez ST nadmorske višine in nestabilno angino pektoris (2006). V letu 2010, ki ga je Evropski priporočilo objavila
Kardiološkega združenja (ESC) o izbiri metod miokardnega revaskularizacije, nacionalnih smernic za obravnavo bolnikov z AKS v Avstraliji
Velika Britanija, so rezultati mednarodne
soglasje za obravnavo bolnikov z ACS. v letu 2013
american Heart
Society (ACCF / AHA) je posodobljen
Priporočila za obravnavo bolnikov z AKS
Elevacijo ST.  

Odločitev o taktiki
Upravljanje bolnik v ACS kot vzpetini tako brez elevacije ST-segmenta ni vedno enoznačno preprosta, pogosto zahteva multidisciplinarno sodelovanje
skupina strokovnjakov, ki temelji na kliničnih smernic, potek bolezni, starost bolnika, pogoji
mar. Hkrati je pri vseh bolnikih s sumom na AKS
mora opraviti elektrokardiogram (v odsotnosti
spremembe ali vprašljivih podatkov, potrebnih ponovili snemanje intervale 15
-30 minut, odvisno od kliničnega stanja bolnika) in možnega stopnji študija
za srčne encime, velja obvezna uporaba aspirina. v
Vsa priporočila so prednostne endovaskularne tehnike
miokardni revaskularizacije v prisotnosti izkušenega usposobljeno osebje.
Fibrinolitično terapijo (kot prvi korak, ki skrbijo za bolnike z AKS z elevacijo ST-segmenta), še vedno velja za tiste primere,
ko je nemogoče izvesti vstavitvijo žilne opornice
120 minut po
Pojav bolečine (v odsotnosti kontraindikacij in če ker je bolečina največ
12 ur). Ko ACS brez dvigovanja fibrinolitično ST segmenta
Terapija se ne daje.

Če je tveganje za srčni infarkt in / ali njegovi
visoke zapleti

udeleženci
ustvarjanje strokovne nasvete v Evropi, ZDA meni, da izvajanje
koronarno angiografijo v 2 urah od trenutka sprejema
Če bolniku je priporočljivo z napadom angine o zdravstveni ozadju
zdravljenje simptomi ali ponovil
angina opazili dinamičnih sprememb segmenta ST, ki nakazujejo razvoja škode
ali miokardni infarkt; hemodinamični
nestabilnost, pomembne ventrikularne aritmije. Izvajanje angiografijo (z naknadno
revaskularizacije) za 24 ur po pacientovi sprejem v bolnišnico z ACS je priporočljivo v primeru visoke
Tveganje miokardnega infarkta, smrtno nevarne
zapleti in smrt. Podobno čas koronarno angiografijo je priporočljivo
Kjer je potrebno diferencialno diagnozo ACS z drugimi
nujni pogoji (pljučna embolija, lupa
aortna anevrizma). Pri akutni koronarni sindrom brez segmenta ST dvigala na nizko tveganje za smrtno nevarno
zapleti in smrt v času bivanja v bolnišnici
obdelavo, vendar vztrajno simptomi angine in / ali ishemije inducirane
Med preskusom obremenitve, koronarno angiografijo sledi revaskularizacije na
potrebno in možno je priporočljivo opraviti v določenem obdobju
hospitalizacija v 72 urah po sprejemu. v
če je bolnik sprejet v zdravstveni ustanovi, kjer je to mogoče
izvesti koronarno angiografijo, se prenese v ustrezno bolnišnico (npr
Regionalni Vascular Center).

Skupno
šteje taktike vstavitvijo žilne opornice (stenta z zdravilom prevlečene
ali brez) z tromboekstratsiey arterij, povezanega infarkta (pri
potrebno), medtem ko je ACS c dvigalo
ST segmenta
glede izvajanja in učinka fibrinolitičnem terapije (po
Priporočila ACC 2013 po fibrinolitičnem zdravljenja je priporočljivo opraviti
FCT in vstavitvijo žilne opornice ne prej kot
2-3 ure). Če nadmorske višine c-segment, akutni koronarni sindrom ST, razen infarkta arterije, obstaja resna
stenozi v drugih arterijah, je njihova zasilna vstavitvijo žilne opornice izvajajo samo
za tiste s hudim srčnim popuščanjem in / ali kardiogeni šok. v drugi
primerih odloži vstavitvijo žilne opornice se izvaja - potrebo in časovna razporeditev
odločila po stres testov pred izpustom bolnika iz
bolnišnica. V skladu s priporočili strokovnjakov iz Združenih držav leta 2013, brez opornic
Prevleka se prednostno uporablja, kadar ima pacient
bolezni in stanja z visokim tveganjem za krvavitev, veliko verjetnostjo,
da bolnik ne upošteva v letu dvojnega režima antitrombocitno
zdravljenje, in je verjetno, da opravlja naknadno operacijo
operacije. Poleg tega priporočila je navedeno, da je izboklina c-segmentni ACS ST vstavitvijo žilne opornice po 24 urah od trenutka njene
Razvoj niso prikazani v primerih 1-2 vaskularnih lezij v odsotnosti
znaki ohranjanje miokardno ishemijo. V redkih primerih (pod določenimi
položaji) izvede angioplastika.

Odločitev o načinu revaskularizacije pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom brez segmenta ST porastu, in v ACS c dvigom spojnice ST, vendar v odsotnosti
koronarnih lokalno zoženje koronarnih arterij, zagotovo "kriv" v
ACS ali ima multivessel bolezni, pri katerih izvajanje
Vstavitvijo žilne opornice je tehnično nemogoče ali tveganje, ki presega zmogljivosti
korist je prejela več strokovnjakov (kardiovaskularni kirurg,
kardiolog, specialist na področju
Endovaskularni diagnozo in zdravljenje) z
klinični Angiografski vrednotenje podatkov rezerve delnim tokom,
pričakovana dolgoročna prognoza.

podpora za zdravila
nujno

Ko ACS z dvigom spojnice ST mnogi strokovnjaki menijo, da sedanja taktika bolnikov v
To je v veliki meri odvisno od zdravstvenega sistema v državi
(Regija) za opravljanje primarne intervencije Znotrajžilni (brez predhodnega
tromboliza) 2 uri na razvoj kliničnih simptomov pri pacientu.

Če se pričakuje, da v času od prvega stika s pacientom
zdravstveno osebje pred izvajanjem koronarno angiografijo bo več kot 2
ur, pacienti
(Če ni kontraindikacij) mora opraviti tromboliza z
poznejše dobave na kliniko za opravlja angiografijo in revaskularizaciji
infarkt v 3-24 urah. V teh primerih, če je ozadje trombolizo
Elevacijo ST zadržijo več kot 50% začetne ravni in / ali retrosternalna
bolečine, bolnik kaže sili koronarno angiografijo. Če bo uspešen,
tromboliza koronarno angiografijo in revaskularizacije (če je navedena) lahko
se izvede v roku 24 ur. Priporočila izjavil, da
revaskularizacije lahko izboljša prognozo in njegovo izvajanje z 24-60
urah po pojavu kliničnih simptomov, vendar le v tistih primerih, kjer je
Obstajajo ponavljajo angine in / ali miokardna ishemija odkrita med
instrumentalne študije.

ven
Odvisno od vrste ACS in metode revaskularizacijskim je obvezno
Podpora drog, ki vključuje antitrombocitna,
antitrombocitno terapijo, beta-blokatorji terapijo, inhibitorji angiotenzin konvertaze
encim, statini. terapija z zdravili je individualno prilagojena
Odvisno od oblike ACS resnosti, prisotnost soputsvuyuschie patologijo.
Ta objava bo osredotočila le na antitrombocitno terapijo,
spremljajoči metode miokardnega revaskularizacije.

dviga spojnice ACS brez S T

V takih primerih endovaskularne metode revaskularizacije
imenoval "dvojni" antitrombotični terapiji, ki vključuje oralno
acetilsalicilno kislino (ASA) in klopidogrel (ali prasugrel ali
ticagrelor). ASA je dodeljena prva sprejemna 150-300 mg (250-500 mg ali v obliki
v / v bolusu) sledi dozi 75-100 mg / dan polnilnem odmerku
600 mg klopidogrela (kot prej), čemur sledi dajanje 75
mg / dan za 9-12 mesecev prasugrelom - 60 mg polnilni odmerek, ki mu sledi
pri 10 mg / dan, ali ticagrelor - 180 mg udarni odmerek, nato pa
ob 90 mg 2-krat na dan. Indikacije za nadaljnjo uporabo
inhibitorji GPIIb-IIIa se šteje, da je tveganje za intrakoronarne tromboze pri bolnikih z angioplastika in / ali vstavitvijo žilne opornice
koronarnih arterij.

Priporočila NICE (UK) ugotavlja, da
Bolniki z velikim tveganjem za srčno-žilne dogodke (predvidoma 6 mesecev
smrtnosti kot 3%) in podvržemo koronarno angiografijo in revaskularizacije
v roku 96 ur od časa, prikazano na sprejem rutina
imenovanje eptifibatida ali tirofibanom. Abciksimab je imenovan kot terapija,
Spremno Endovaskularna revaskularizacije, če ne
Sposobnost dodeliti druge inhibitorje GPIIb-IIIa. Treba je opozoriti, da je v
Za razliko od NICE orientacije (UK) priporočil
Evropsko združenje za kardiologijo "prednost" je podana abciksimabom (razred
označbe I), hkrati za eptifibatida
ali tirofiban Set razreda IIa.

Izbira in odmerek
antikoagulanti opravljati angiografijo
revaskularizacije pri bolnikih brez ACS
dviganje ST spojnice določena na osnovi
Razlike v tveganju za trombotične, ishemičnih in hemoragičnih zapletov. V veliki nevarnosti
ishemičnih dogodkov (na primer, kadar hemodinamični nestabilnost neodzivna smrtno nevarne aritmije) pacient
dostavljeno neposredno z rentgenskimi žarki in je dodeljen
nefrakcioniranega heparina (UFH) kot / v bolusa 60 U / kg z naknadno
infuzijo v revaskularizacije v povezavi z dvojno
antiagregacijska terapija. Velikim tveganjem za krvavitve se lahko uporablja
monoterapija bivalirudinijevo bolus 0,75 mg / kg sledi infuzija 1,75
mg / kg / h. Pri bolnikih s povprečnim tveganjem ishemičnih dogodkov (na primer,
stabilni hemodinamika, ampak test pozitiven troponina, recidivni
angine, dinamične spremembe v segmentu ST), ki je predviden za invazivne postopke 24-48
uri po možnosti zdravljenja obstajajo pred koronarno angiografijo
načrtovano endovaskularne miokardno revaskularizacijo:

• Pri bolnikih <75 let

Nefrakcioniranega heparina 60 U / kg v obliki na / v bolusu,
nato infuzija pod nadzorom aktiviranega delnega tromboplastinskega časa
(APTT) ali enoksaparin 1 mg / kg subkutano x 2 na dan ali 2,5 mg fondaparinuksa / dan
Bivalirudin subkutano ali 0,1 mg / kg, kot je / v bolusu sledi infuzija
0,25 mg / kg / uro

• Pri bolnikih, starih 75 let

Nefrakcioniranega heparina 60 U / kg v obliki na / v bolusu,
nato infuzija skladu s kontrolnim APTT

Ali enoksaparina 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinuksa dan ali 2,5 mg / dan subkutano ali Bivalirudin 0,1 mg / kg, kot
I / bolusa sledi infuzija 0,25 mg / kg / h.

leta
Bolniki z nizkim tveganjem za srčno-žilnih dogodkov (brez povečanja
troponina in ST spremembe segmenta), bolj konzervativne načrtovano
Zdravljenje in dodeljen fondaparinuksa (2.5 mg / dan subkutano) ali enoksaparin (1
mg / kg s.c., 2-krat na dan, pri bolnikih, starih 75 let - 0,75 mg) in nefrakcioniranim heparinom (60 U / kg
kot v / bolus, ki mu sledi infuzija v okviru kontrole aPTT).

ACS z dvigom spojnice ST  

v tem
Klinično stanje se dodeli "dvojni" ACK antitrombotični terapiji (150-300 mg peroralno ali
250-500 mg as / v obliki bolusa, čemur sledi dajanje 75-100 mg / dan) in prasugrela
(60 mg udarni odmerek sledi dajanje 10 mg / dan), ali ticagrelor (polnilni odmerek 180 mg
sledi dajanje 90 mg 2-krat na dan) ali klopidogrel (udarni odmerek 600
sledi dajanje
75 mg / dan). Priporočila Evropskega kardiološkega združenja pravi, da
prasugrel in ticagrelor klopidogrel bolj učinkovita v smislu zniževanja
frekvenčna kombinirani ishemičnih končnih točk in Stent tromboze pri bolnikih
MI nadmorske višine ST in ne poveča tveganja
hude krvavitve. V skladu s priporočili ASS 2013 ni prasugrel
Priporoča se za bolnike z
možgansko kap ali TIA. V primeru, da se pred vstopom v
zdravstvena ustanova za opravljanje koronarno angiografijo in vstavitvijo žilne opornice bolnika
fibrinoliza smo izvedli in je bilo manj kot 24 ur in v istem obdobju ni bila uporabljena
klopidogrel (prasugrel), nato klopidogrel polnilni odmerek je 300 mg,
Prasugrel je 60 mg.

Z visokim tveganjem
intrakoronarno tromboze, skupaj z dvojnim antitrombocitno terapijo
Priporoča uporabe zaviralcev GPIIb-IIIa (abciksimab / v bolus 0,25 mg / kg, čemur sledi infuzija 0,125 mg / kg / min
najvišja raven 10 mg / min za 12 ur.). Trenutno ne obstaja
trden dokaz večjo učinkovitost inhibitorjev GP IIb-IIIa, kadar se uporablja pri
prehospital ali pred kateterizacijo.

kot
UFH antikoagulantno terapijo uporabimo (v / v bolusu 60 U / kg v kombinaciji z zaviralcem glikoproteina IIb-IIIa in / ali bolus 100 ie / kg brez
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin kot monoterapija namesto UFH v kombinaciji z nekim inhibitorjem GPIIb-IIIa, kot ga ACC 2013 priporoča
Priporočljivo je za bolnike z visokim tveganjem za večje krvavitve (bolus 0,75 mg / kg, nato sledi infuzija 1,75
mg / kg / uro); Ob istem času, se fondaparinuks ni priporočljivo zaradi visokega tveganja
kateter tromboza.

Glede na izjavo iz
bolnišnica dvojno terapijo antiagregacijsko se uporablja za najmanj 12 mesecev.

Posebno pozornost je treba nameniti kombinacijo
klopidogrelom in zaviralci protonske črpalke, se običajno uporabljajo za preprečevanje
gastrointestinalne krvavitve. V skladu s soglasjem delovne skupine za preprečevanje trombotične
in hemoragične zapleti ICSI kombinirana uporaba zdravil za bolnike
nizko tveganje za krvavitev v prebavilih ni prikazana, je treba njihovo sočasno uporabo je treba prilagoditi na podlagi
ob upoštevanju koristi in tveganja. samo
PPI zdravila iz skupine - pantoprazol - ne kot "konkurent" klopidoglelya
za izoencimov CYP2C19. Po drugi strani pa
no visoko kakovostnih kliničnih preskušanjih za oceno učinka spoja
uporabi pantoprazola in klopidogrel
za zmanjšanje tveganja sočasnega kardiovaskularnimi in hemoragične
zapleti. Alternativno lahko PPI H2 antagonisti - famotidin, ranitidin.

rutina zdravila
terapija

Beta blokatorji so dodeljeni v prvih 24 urah od trenutka vseh bolnikov z AKS
v odsotnosti srčnega popuščanja s sindromom nizko izhodno,
kardiogeni šok in standardne kontraindikacije za uporabo te skupine zdravil.
blokatorji Vstop beta nadaljevati ves čas hospitalizacije in po
izjave.
Zaviralci ACE so imenovani
Vse bolnike s sprednjo miokardni infarkt, iztisni delež manj kot 40% v odsotnosti
kontraindikacij. Če obstajajo kontraindikacije za zaviralcev ACE uporabljamo blokatorje
angiotenzin II receptorja. antagonisti
aldosteron za bolnike s simptomatsko srčnim popuščanjem
in / ali prisotnost diabetesa. Dolgotrajna uporaba vseh statinov prikazano
bolnikov z ACS (ni kontraindikacij).