Landmark zgodovina primera: Primer pisanja

V Rusiji se je pojem "zgodovine primera" znan že v 18. stoletju. Zgodovina (Iz grškega sodbe, odločitev.) - zdravniško mnenje: na bolnikovo zdravje, simptomi bolezni, njenih vzrokih, diagnozi, prve pomoči in njenih rezultatih. Zgodovina Zadeva je obvezna poslovni dokument medicinski dokument o tem in se bo razpravljalo v tem članku, ki se šteje svoje vrste, pogoje, pripravo in predloge.

vrste epicrisis

Mnenje o rezultatih zdravljenja, ko je bolnik okreval in bil zaključen domov dolechivatsya je to zgodovina primera imenuje - izpust. V pripravi priporočila za nadaljnje vodenje bolnika. Na obdukciji so bolniki mrtev epicrisis, pri čemer vzrok smrti ustanovljena. V določenih časovnih presledkih v času bolezni, običajno enkrat na 10-14 dni, je dodatna zgodovina primera, ki je bil imenovan - mejnik zgodovina primera.

Zgodovina bolezni se izvaja vsak dan. Na tretji dan bolezni ali če je bolnik v bolnišnici že več kot deset dni, ali pa je treba prenesti na drugega zdravnika, napolnjena z zgodovino mejnik primera, ki opisuje stanje bolnika, namen diagnostičnih medicinskih ukrepov. Opis se lahko razlikujejo glede na to, kaj spremljanje je napolnjena, od bolnikovega resnosti bolezni, nameščeni ali ne diagnosticirana.

pogoji

• Če diagnoza ne, v epicrisis razpravljali o domnevno diagnozo, diagnostičnih korakov za potrditev.
• Če je diagnoza že nameščen, ga opisuje fazo bolezni, njene napovedi. Opisuje pritožb bolnika, laboratorijske in instrumentalnih preiskav.
• Kasneje fazi epicrisis opisuje učinkovitost zdravljenja, odmerka osnovnih zdravil, spremembe v terapiji. Določi nadaljnje taktike zdravljenja bolnikov.
• V hudo potek bolezni, je ta dokument, ki bolj pogosto, če je to potrebno.

glavni

V bistvu je zgodovina primera povzema preteklo fazo bolezni in predlaga nadaljnje ukrepe. Zadeva zgodovina - je sposobnost za izmenjavo informacij o pacientu med zdravstvenimi ustanovami. Še posebej strogo sledijo prenos podatkov od bolnikov, ki so odkrili tuberkulozo, raka, duševne bolezni, spolno prenosljivih bolezni, srčno-žilne bolezni.

primer

Tukaj je, kako izpolniti mejnik zgodovine primera - primer pisanja.

20.03.11. K.D.A. bolnik, star 6 let, je kraj prebivališča diagnosticiran s cirozo jeter. Je bil poslan na gastroenterološke oddelku CSTO Moskvi, kjer diagnoza ni bila potrjena, preoblikovanjem portala veno, splenomegalija našel. Premeščen je bil na Ministrstvu za kmetijstvo №2 CSTO za nadaljnje preiskave in zdravljenje. Priznal je, da je 05.03.11. Stanje zmerni. Aktivne jeter ni otipljiv, vranica 6 cm. AN. urin normalno, sl. Kri - HB - 112 jezero. - 3,4, ee. - 4.2, mp. - 70, dobimo s formulo v tem standardu. B \ x Blood - vsi kazalniki so normalni. UZGD: jetra brez večjih strukturnih sprememb, stene portalu bazena gosto 108h60 mm, proliferacijo vezivnega tkiva, pankreasa: 16h15h18 mm, vranica se poveča, 124h46 mm. Transformacija portala vene. EGD: v c \ in n določena 3 \ 3 4 požiralnika žile: 3,3,5,6 mm cianotični, napeto, z več vozlišči, s prehodom niza želodcu. Zaključek: EW 4 stopinje. Gastro. CT angiografija: nadrejeni mezenterična Dunaj 8 mm raztezkom intrahepatično žolčevodi 5 in 10 mm. Diagnoza je potrjena.

16.03.11g. Operacija "Revizija levo veja portala vene je bila izvedena. Oblikovanje splenitis ledvice Poškodba, side-to-side. Ligacija levi žlez vene. " N / obdobje, je zapleteno, da z desno-stranski Lobar pljučnico. Izvajajo antibakterijsko infuzijo terapijo. N / kontrola O (3. p / noč): An. Urin - normalen krvni: HB - 118 jezero. - 7,6, ee. - 4.4, mp. - 160, formula je v redu. R \ x krvi: beljakovine - 62 g / l (normalno 60) 35 albumina (stopnja 35 g / l), bilirubin 18,9 (norma 14 mikromol / liter), ALT - 63 (stopnja do 45 IU / l), drugi indikatorji so normalni.

To bo predvidoma 9-10 dni po operaciji odstranili šive, da EGD. Ko pozitivna dinamika pripravijo za zaključek.

Epicrisis (primer zgoraj) pacientovo ambulanto

To je bil primer postopno epicrisis bolnika, ki leži v bolnišnici. Vendar pa je še vedno zgodovina mejnik primer v ambulanti bolnika. Ta zgodovina primer je potreben, da bi spremljali učinkovitost preventivnega zdravstvenega pregleda. Klinični pregled je potrebno za izboljšanje zdravja prebivalstva, povečati njegovo učinkovitost. Klinični pregled, da se kot zdrave osebe: nosečnice, otroci, študentje, delavci podjetja z nevarnimi delovnimi pogoji, osebe v tesnem stiku s prebivalstvom (delavcev živilske industrije, zdravstvenih delavcev, itd), pa tudi trpijo zaradi kakršne koli bolezni.

faze kliničnega pregleda

• Klinični pregled vključuje 3 faze.
• Je obvezen redni inšpekcijski pregledi v podjetjih ali ambulanta preiskav (otroci, študenti), da bi ocenila zdravstveno stanje, da se opredelijo čim prej nobenih bolezenskih procesov.
• Nenehno izvajanje nadzora nad ljudmi, sprejetih na račun ambulante. Trajanje opazovanja je odvisna od narave bolezni in se giblje od enega meseca do konca življenja bolnika.
• Analiza ambulanti. Ob koncu vsakega leta, je zdravnik napolni mejnik zgodovine primera bolnika v ambulanti. Je sestavljen v dveh izvodih: eden v ambulantni bolnika grafikonu, in drugi - na posebnem obrazcu, ki je določen s statističnega urada za centralizirano obdelavo podatkov zdravniškega pregleda, ki ocenjuje njegovo učinkovitost.

predloga

To je tisto, kar bi morala biti zgodovina mejnik primer: predloga, ki morajo biti prisotne takšne postavke, kot so:

• Priimek, ime, datum rojstva in koliko polnih let, kraj stalnega prebivališča.
• Odvila razumno diagnoze.
• pritožb pacientov.
• Zgodovina bolezni.
• Začetno stanje pacienta.
• Laboratorijske in druge preiskave.
• Posvetovanje s strokovnjaki.
• Kaj obravnava je bila izvedena. Ali je bila izvedena preprečevanje bolezni. Če se izvajajo vse operacije, opisuje potek operacije, kot anestezirali, potek bolezni. Kako je zdravstveno stanje bolnika, zmanjšanje ali povečanje števila poslabšanj kot spremenilo število dni invalidnosti.
• Ocenjevanje se izvaja (izboljšanje, poslabšanje, ni spremembe).

Epicrisis dana za podpis glave Poliklinika oddelek.

zaključek

morali vsi otroci, da se pregleda zdravnik vsako leto, in po 1 letu, stara 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 in 17 let izvaja Poglobitev ambulanta. Na 18. mejnik je zgodovina primera, ki v prevodu človeka, ki je odraščala v otroških ambulantah pri odraslih.

Tako je zgodovina mejnik primer pripravijo za vsako osebo, ki se začne z njegovim rojstvom in je zavezujoč dokument za katero koli osebo, v medicini, je enačiti s potnim listom. Glede na to, študiral zgodovino bolezni, s katero se bolnik želi zdravniško pomoč.

Pri tem je treba reči, da je zgodovina primer imenuje "kartica" ljudi, je s tem imenom vse soočajo.